Ravnanje zdravstvenega osebja z nasilnimi pacienti

Izvleček

V prispevku obravnavamo nasilje na področju zdravstvene nege. Pogostost pojavljanja psihičnega in fizičnega nasilje se stopnjuje in posledice občutijo predvsem medicinske sestre, ki so v zdravstvenem timu najbolj izpostavljene tem dogodkom. Ugotavljamo, da se temu posveča premalo pozornosti, kako ukrepati je znano, v prakso pa se celoviti ukrepi uvajajo prepočasi.

Osrednja tema prispevka se nanaša na usposabljanje osebja v zdravstveni negi pri obravnavanju nasilnih pacientov. Predlagan je štiristopenjski model usposabljanja, ki obravnava zaznavo osebnostnih značilnosti zdravstvenega osebja, prepoznavo znakov, ki napovedujejo nasilno vedenje, nato pravila vedenja in komuniciranja z nasilnim pacientom in na koncu prijavo in analizo dogodka.

Ključne besede: nasilje, model, vedenje, komuniciranje.

Abstract

The article is about workplace violence in nursing. The frequency of psychological and physical violence is increasing. Nurses are the most exposed part of the medical team and they have to deal with violence more than any other medical worker. In theory it is known how to cope with violence but correct theory is only slowly put to action.

The main theme of the article is training the medical personnel about the correct procedure of dealing with violent patients. Put forth is a four-phased model of training consisting of perceiving personal characteristics of medical personnel, perceiving the marks of violent behavior and correct behavior towards and communication with violent patient. It ends with reporting and analysis of the incident.

Keywords: violence, model, behavior, communication

UVOD

Današnji čas v mnogočem označuje nasilje. Zdi se, da je nasilja vse več, res je tudi, da mediji, predvsem televizija, vsakodnevno poročajo o nasilnih dejanjih različne vrste. Teroristični napadi se kar vrstijo, pa se nas poročila o tistih, ki se dogajajo izven Evrope, ne dotaknejo preveč. Veliko bolj so nas prizadele novice o terorističnih napadih, ki so se zgodili v Franciji, Belgiji in Nemčiji. Dogodili so se v skupnostih, ki jim tudi mi pripadamo, in mnogi so se čutili ogroženi, čeprav je po zatrjevanju varnostnih služb Slovenija med najbolj varnimi državami v svetu.

Skoraj ne mine dan, da mediji ne bi poročali o nasilnih kaznivih dejanjih, ki se dogajajo pri nas, in posebno zanimanje vzbujajo uboji in umori, ki so večinoma posledica nesoglasij med partnerji in znanci. Ustvarilo se je mnenje, da je takih grozljivih dejanj vedno več, analize za zadnjih nekaj let pa kažejo, da temu ni tako, število ubojev in umorov se sicer iz leta v leto spreminja, o trendu naraščanja pa ne moremo govoriti. Lahko pa zatrdimo, da število ne tako usodnih nasilnih kaznivih dejanj narašča, vzroke zanje pa bi lahko iskali v posledicah socialnoekonomske krize zadnjih nekaj let (Ipavec & Umek, 2016).

Kriminolog Meško (2006) meni, da je nasilje postalo del našega vsakdana. Je individualen in je družbeni fenomen, z njim se srečujemo na vsakem koraku in praktično je že tako močno zakoreninjeno v našo podzavest, da ga niti ne opazimo več. Pozornost ljudi pritegnejo le izredni dogodki o katerih se nekaj časa piše in govori, potem se na to bolj ali manj pozabi.

Tak dogodek, ki je nedvomno vzbudil pozornost javnosti in veliko vznemirjena pri zaposlenih v zdravstvu, je bil umor sicer zelo priljubljenega zdravnika v Izolski bolnišnici. Ustrelil ga je njegov pacient, ki je bil zaskrbljen zaradi svoje bolezni in ni bil zadovoljen s predvidenim datumom operacije. Tako usodni dogodki so pri nas na področju zdravstva redki, redke pa niso različne oblike nasilja, ki ga vsakodnevno doživljajo zdravstveni delavci, zaposleni v različnih zdravstvenih ustanovah. O tej problematiki pa mediji praktično ne poročajo, o tem beremo in slišimo večinoma le ob napovedih stavk zdravstvenih delavcev, ki zahtevajo boljše delovne pogoje in seveda primerno plačilo za svoje delo.

Nasilje v zdravstvenih ustanovah je prisotno že od nekdaj, skrbi pa nas lahko, da se tako psihično kot fizično nasilje stopnjujeta in to občutijo predvsem medicinske sestre, ki so znotraj zdravstvenega tima najbolj izpostavljene tem dogodkom. Po podatkih Zbornice zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zvezi strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije (Zbornica – Zveza)(n. d.), se poklic medicinske sestre uvršča v sam vrh poklicev, ki so izpostavljeni nasilju, tudi fizičnemu, takoj za policisti in varnostniki.

Raziskovalna skupina pri Zbornici – Zvezi je v letih 1999, 2010 in 2011 opravila raziskavo o nasilju nad medicinskimi sestrami na delovnem mestu. Več kot 60 % sester je bilo žrtev psihičnega nasilja, približno 30 % pa jih je že doživelo fizično nasilje. Največkrat se je nasilje pojavljalo v urgentnih ambulantah, domovih starejših občanov, posebnih zavodih, bolnišnicah, najmanj pa v zdravstvenih domovih. Največkrat so bili nasilni pacienti, v več kot 70 %, svojci pa približno v 11 % (Zbornica- Zveza, n. d. a). V člankih, ki navajajo preglede tujih raziskav o pogostosti doživljanj nasilja v zdravstveni negi, je zaslediti zelo podobne podatke ( ASSIS Healthcare Security Council, 2010; Jerkič, & al., 2014 Arnetz, & al., 2015; Zao, & al., 2015), kar kaže na to, da so problemi z doživljanjem nasilja po svetu podobni, ugotavlja se, da se posveča premalo pozornosti temu problemu, navaja se nujne ukrepe, ki bi zmanjšali možnosti nasilja in povečali varnost zdravstvenega osebja, v prakso pa se kompleksi varnosti ukrepi uvajajo bolj počasi.

DEJAVNIKI TVEGANJA ZA POJAV NASILJA

Če hočemo zagotoviti čim večjo varnost pred nasiljem v zdravstveni negi, moramo poznati in analizirati dejavnike za izbruh nasilja. Varnost medicinskih sester in drugih se bo povečala, če bodo ukrepi za preprečevanje nasilja celostni in bodo zajemali vse ali vsaj več možnih dejavnikov. Dejavnike tveganja za izbruh nasilja v zdravstveni negi lahko razvrstimo v 4 kategorije (Dernovšek, 2009; Gilespie, & al., 2010):

Okolje (slabo opremljene čakalnice, prenapolnjene čakalnice, dolgo čakanje).
Zdravstveno osebje (prenizka ali previsoka toleranca do nasilja, osebno zapletanje v konflikte, nepoznavanje znakov grozečega nasilnega vedenja, slabe komunikacijske in pogajalske veščine).
Pacienti (tesnoba, droge in alkohol, duševne bolezni, akutna stresna reakcija, kulturne razlike).
Svojci (prevelika pričakovanja, premalo pozornosti, razočaranje).

Ni naš namen, da bi navajali vse ukrepe, ki bi jih morali storiti, da bi zmanjšali možnost pojavljanja nasilja v čakalnicah, predvsem na področju urgentne medicine, kjer je pojavnost nasilja največja. Vsekakor je treba čakalnice tehnično opremiti z varnostno opremo (alarmi, kamere) in vzpostaviti učinkovito organizacijo glede obravnave in naročanja pacientov.

POSLEDICE DOŽIVETEGA NASILJA

Podatki raziskav kažejo, da se posledice doživetega nasilja odražajo na organizacijskem, družbenem in individualnem nivoju. Tako zdravstveni delavci, ki so doživeli nasilje, kažejo znake depresije, anksioznosti, manjšega zadovoljstva z delom in so manj delovno učinkoviti. Osebne težave in nezadovoljstvo negativno vpliva na socialno stabilnost organizacije (nižja morala, slabši medsebojni odnosi, prekinitev delovnega razmerja). Pokazalo se je tudi, da so zdravstveni delavci, ki niso zadovoljni, bolj pogosto izpostavljeni nasilju, kot drugi zdravstveni delavci (Zhao, & al., 2015). Nasilje na področju zdravstva je treba nujno preprečevati, istočasno pa zdravstvenemu osebju, ki je doživelo nasilje na delovnem mestu, zagotoviti tudi strokovno pomoč. Le na ta način se bo učinkovito zmanjšalo posledice delovnega stresa, privrženost organizaciji in zaupanje se bo povečalo, kar vse vpliva na boljše počutje posameznika, njegovo uspešnost in s tem tudi uspešnost organizacije.

Sistematično organizirane strokovne pomoči v naših zdravstvenih ustanovah ni, vsaj tako izhaja iz podatkov Zbornice – Zveze. V njihovi raziskavi se je pokazalo, da so se delavci v zdravstveni negi, ki so doživeli nasilje, najbolj pogosto zaupali kolegici ali kolegu in sodelavki ali sodelavcu, manj pa nadrejenim oziroma vodstvenemu kadru. Malo se jih je odločilo za prijavo nasilja, kar polovica je izjavila, da niso nič naredili ali ukrepali, ker so menili, da se tako ne bi nič spremenilo (Zbornica-Zveza, n. d. a).

Še enkrat bi poudarili, da morajo biti ukrepi za preprečevanja nasilja celostni, da bi bili učinkoviti. Tak model predlagajo Arnetz, & al. (2015) ponazorijo ga s štirimi koncentričnimi krogi (slika 1). Pri preprečevanju nasilja je treba upoštevati individualne dejavnike pacientov in zdravstvenih delavcev, nato odnose med zdravstvenimi delavci in pacienti v procesu zdravstvene nege, dejavnike okolja in končno dejavnike zdravstvene organizacije. V sistemu preprečevanja nasilja je seveda treba identificirati in analizirati rizične dejavnike v vseh štirih nivojih, kar bo omogočilo intervencije na vsakem nivoju, treba pa je upoštevati tudi usklajeno delovanje celotnega sistema varnosti.

Slika 1: Model preprečevanja nasilja na delovnem mestu.

Vir: Arnetz, & al., 2015

IZOBRAŽEVANJE IN USPOSABLJANJE ZDRAVSTVENIH DELAVCEV

Nasilje nad zdravstvenim osebjem je posebej pereče v psihiatričnih bolnišnicah in s tega področja je tudi največ raziskav. Spoznanja teh raziskav so deloma relevantna tudi za druga področja, vsaj kar se tiče problematike usposabljanja za preprečevanje nasilja. V naši raziskavi (Pavšič Mrevlje & Umek), ki je bila izvedena v treh psihiatričnih bolnišnicah in sicer v Ljubljani, v Begunjah in v Ormožu, smo ugotovili, da le manjši del zdravstvenega osebja zaznava svoje delo kot nevarno. Žrtve nasilja psihiatričnih bolnikov so najpogosteje medicinske sestre in zdravstveni tehniki. Sodelujoči v raziskavi so menili, da bi potrebovali več usposabljanja s področja samoobrambe, dodatne kompetentne sodelavce, predvsem moške, treninge komunikacije in boljše sodelovanje znotraj kolektiva. Poleg tega so mnenja, da bi zdravstveni delavci, ki so žrtve nasilnega vedenja pacientov, bili deležni sistematične pomoči. Občasno pri nasilnih dogodkih intervenira tudi varnostna služba, ki pa za tovrstne intervencije ni usposobljena, zato bi bilo potrebno zanje organizirati posebna usposabljanja.

Gabrovec & Lobnikar (2014) menita, da zdravstveni delavci potrebujejo sistematično in kontinuirano izobraževanje in usposabljanje za obvladovanje agresivnih situacij ter izdelavo splošnih in internih smernic obvladovanja, kar bi pripomoglo k dvigu samozavesti zdravstvenih delavcev in znanje obvladovanja agresivnih situacij ter posledično bolj uspešno in varno obvladovanje nastalih situacij. Predlagata tudi model izobraževanja in usposabljanja negovalnega osebja v psihiatrični bolnišnici in na osnovi tega modela navajamo podrobnejši vsebinski okvir usposabljanja za osebje v zdravstveni negi. Cilji usposabljanj so preprečevanje konfliktov, primerno reagiranje v konfliktnih situacijah in ustrezno ukrepanje po grozečih situacijah. Konkretni predlogi vedenja v konfliktni situaciji izvirajo iz usposabljanj policijskih pogajalcev (in drugih, ki se srečujejo z nasilnimi posamezniki, na primer inšpektorjev) in analize realnih situacij. Zato tudi ne navajamo literature iz katere bi črpali nasvete za vedenje in komuniciranje v potencialno nevarnih situacijah.

Vsebinski sklopi modela:

Spoznavanje lastnih osebnostnih in vedenjskih značilnosti.
Prepoznavanje rizičnih dejavnikov in prvi ukrepi.
Komuniciranje z nasilnim pacientom.
Prijava in analiza kritičnega dogodka in pomoč žrtvi nasilja.

Spoznavanje lastnih osebnostnih in vedenjskih značilnosti

Premalo se zavedamo, da na naš odnos z drugimi v veliki meri vplivajo naše osebnostne in vedenjske karakteristike in ne samo karakteristike tistega, s katerim smo v nekem odnosu, pa tudi situacija ima pri tem pomembno vlogo. Vedeti moramo, da je medsebojni odnos interakcija, in da tako kot mi presojamo druge in se v skladu s tem tudi vedemo, tako tudi sogovorniki ocenjujejo nas in naše vedenje, kar povratno vpliva na njihov odnos do nas.

Medicinska sestra, ki si predstavlja, da je prijazna in da profesionalno opravlja svoje delo, je verjetno presenečena, ker se čakajoči ne vedejo v skladu z njeno predstavo o sami sebi. Njeno vedenje namreč lahko dojemajo kot preveč avtoritarno ali birokratsko in ji to s svojim vedenjem, na primer s pripombami, tudi pokažejo in to je ena izmed možnosti za konfliktno situacijo. Medicinska sestra lahko postane žrtev verbalnega nasilja, ne da bi se zavedala svoje vloge pri tem.

Osnovna znanja o tem, kako ocenjujemo sebe in kako ocenjujemo druge, bi morali pridobiti v študijskem procesu (predavanja, praktične vaje), ne bi bilo odveč, če bi za medicinsko osebje organizirali tako imenovane treninge senzitivnosti, ki potekajo v majhnih skupinah in ti člani skupine postavijo ogledalo, tako omogočijo bolj realno predstavo o samem sebi in v nadaljnjem možnost osebnostne spremembe.

Prepoznavanje rizičnih dejavnikov in prvi ukrepi

Največ znanja o rizičnih dejavnikih za nasilje se seveda pridobi z izkušnjami, dobro pa bi bilo, da bi zdravstveno osebje že na začetku njihove poklicne poti opozorili na te dejavnike. Rizični dejavniki za nasilje so v različnih zdravstvenih ustanovah različni, in so odvisni na primer od lokacije, velikosti in seveda tipa ustanove.

Gabrovec & Lobnikar (2014) navajata, da se nasilje najpogosteje pojavlja v:

psihiatričnih bolnišnicah;
enotah nujne pomoči;
čakalnicah;
geriatričnih enotah in enotah namenjenih dolgemu bivanju.

V dokumentu, ki ga je objavil Texas Department of Insurance z naslovom Health Care Facilities and Workplace Violence Prevention (n. d.), so med drugimi navedeni naslednji najpogostejši rizični dejavniki tveganja:

dolgo čakanje;
prenapolnjene in neudobne čakalnice;
psihiatrično obolenje (shizofrenija, demenca, delirantna stanja, intoksikacije);
osebnostne motnje (paranoidne, borderline, disocialne);
transport pacientov;
posedovanje orožja.

Zdravstveno osebje je treba poučiti in tudi usposobiti, kako se izogniti potencialno nasilnim situacijam in kako jih reševati, če do njih pride. Treba jim je predstaviti najpogostejše situacije in znake, ki nakazujejo agresivno vedenje. Znaki, ki nakazujejo možnost nasilnega vedenja so:

telesne spremembe, znaki stresa (potenje, stiskanje zob, tresenje, napetost, stisnjene pesti, sunkovito dihanje, nemirnost, zariplost…);
glasovni izrazi jeze in frustracije (vpitje, zmerjanje, preklinjanje, grožnje);
vedenjske spremembe (grozeče kretnje, vstajanje, topotanje, razbijanje po vratih, metanje stvari, približevanje);
znaki alkoholiziranosti ali uporabe drog;
prisotnost orožja.

Vse našteto je seveda izraz agresivnosti, ki pa ni nujno usmerjena v zdravstvene delavce. Če pa se tako vedenje na primer v čakalnici pojavi, mora medicinsko osebje reagirati, kajti v zdravstvenih ustanovah se mora uveljavljati ničelna toleranca do nasilja. Takrat je verjetnost, da se agresivnost usmeri na zdravstveno osebje, velika. Da, bi se pacient pomiril, je treba upoštevati naslednja osnovna pravila:

Poskušajte ostati mirni.
Ne »merite moči«.
Ne ukazujte!
Pokažite, da sprejemate pacientova čustva (Vem, da ste vznemirjeni).
Izogibajte se vedenja, ki bi se ga lahko dojelo kot agresivno (hitri gibi, približevanje, dotikanje, glasno govorjenje).

Če se pacient ne pomiri in je velika verjetnost, da bo prišlo do fizičnega nasilja, se je treba umakniti in poklicati pomoč. Treba si je zagotoviti možnost umika. Pozorni bodite na to, da se vam potencialno nasilni pacient ne postavi med vas in vrata.

Komuniciranje z nasilnim pacientom

Prepričani smo, da je treba zdravstveno osebje usposobiti tudi za komunikacijo s pacientom, ki kaže znake agresivnosti. Navajamo nekaj pravil komuniciranja v potencialno nevarnih situacijah, ki imajo za cilj umirjanje situacije:

Ostanite mirni. Obvladajte čustva, izogibajte se prekomernega reagiranja.
Obvladajte svoj glas, govorico telesa (pantonima) in izraznost obraza (mimika). Gibi naj bodo umirjeni. Spoštujte osebni prostor.
Ne odzivajte se na morebitne žalitve.
Premislite, kaj boste rekli. Če občutite jezo ali strah, nekajkrat globoko vdihnite in šele nato reagirajte.
Ne »merite moči«. Izogibajte se izražanju moči.
Ne odreagirajte na isti način, ne bodite nesramni ali žaljivi.
Ne pritožujte se nad vedenjem pacienta.
Ne poučujte, ne moralizirajte.
Poslušajte in ne prekinjajte. Pustite osebi, da se nekoliko umiri.
Če že kritizirate, kritizirajte vedenje ali dejanja in ne osebe.
Govorite počasneje.
Ne kričite. Govorite tišje, vendar dovolj glasno, da vas sogovornik lahko dobro sliši.
Govorite z nekoliko nižjim glasom kot običajno.
Govorite z mirnim, izenačenim tonom.
Ne sledite temveč vodite (asertivnost).
Tisti, ki vas žali, vam grozi, praviloma svojega ravnanja ne usmerja ciljno na vas, zato njegovih žalitev ne jemljite osebno.
Po dogodku poiščite podporo zase.

Bi pa poudarili, da ni zadosti samo poznavanje komunikacijskih tehnik za umirjanje situacije, te tehnike je treba resnično obvladati. Usposabljanje za komuniciranje naj poteka preko simuliranih situacij in analize nasilnih dogodkov, ki so se zgodili v zdravstveni ustanovi.

Prijava in analiza kritičnega dogodka in pomoč žrtvi nasilja

Vsakemu incidentu bi morala slediti prijava in podrobno poročilo vodilnim delavcem in poročilo naj bi se v zdravstvenem timu tudi analiziralo. Po podatkih Zbornice – Zveze (n. d. a) se to redko zgodi, ker so delavci v zdravstveni negi prepričani, da se pogoji dela ne bodo spremenili in zahteve po poročilih doživljajo kot nepotrebno administriranje, ki ovira njihovo delo. Vendar le podrobna poročila omogočajo analizo, diskusije o vzrokih in odpravo vzrokov, tudi načrtovanje usposabljanja za ravnanje z nasilnimi pacienti. Posebno pozornost bi morali posvetiti tudi zdravstvenemu delavcu, ki je nasilje doživel in mu omogočiti strokovno pomoč, če bi izrazil potrebo po taki pomoči.

SKLEP

Nasilje v zdravstveni negi obstaja in po podatkih domačih in tujih raziskav narašča. Zavedati se moramo, da za nasilje obstaja več vzrokov, da je to kompleksen pojav, ki ga ni mogoče preprečiti s posameznimi preventivnimi, reaktivnimi in posledičnimi ukrepi, ti morajo biti usklajeni in celostni. Le tako bo nasilja manj, zadovoljstvo zdravstvenih delavcev bo večje in posledično bo tudi zdravstvena ustanova uspešnejša.

LITERATURA IN VIRI

Arnetz, J.E., Hamblin, L., Essenmacher, L., Upfal, M.J., Ager, J. & Luborsky, M., 2015. Understanding patient-to-worker violence in hospitals: a qualitative analysis of documented incident reports. Journal of Advanced Nursing, 71(2), pp. 338-348.

ASIS Healthcare Security Council, 2010. Managing Disruptive Behavior and Workplace Violence in Healthcare. Avaliable at: www.g4s.us/…/Hospitals%20and%20Healthcare/Council_Healthcare (18.2.2017)

Dernovšek, Z.M., 2009. Prepoznavanje in preprečevanje nasilnih vedenj in njihovih posledic v službah za duševno zdravje v skupnosti. Ljubljana: Izobraževalno raziskovalni inštitut Ozara.

Gabrovec, B. & Lobnikar, B., 2014. Organizacijski model zagotavljanja varnosti in kakovosti obravnave agresije pri pacientu z duševno motnjo v zdravstveni negi na področju psihiatrije v Sloveniji. Obzornik zdravstvene nege, 48(1-4), pp. 286-293.

Gilespie, G. L., Gates, D. M., Miller, M. & Kunz Howard, P., 2010. Workplace Violence in Healthcare Settings: Risk Factors and Protective Strategies. Rehabilitation Nursing, 35(5), pp. 177-184.

Ipavec, A. & Umek, P., 2016. Analiza ubojev in umorov v letu 2015. In: Flander, B., et al.eds. Zbornik povzetkov. Ljubljana: Fakulteta za varnostne vede, pp.109.

Jerkič, K., Babnik, K. & Karnjuš, I., 2014. Verbalno in posredno nasilje v urgentni dejavnosti. Obzornik zdravstvene nege, 48(2), pp. 104-112.

Meško, G., 2006. Kriminologija. Ljubljana: Fakulteta za varnostne vede.

Pavšič Mrevlje, T. & Umek, P., Safty Issues in Psychiatric Settings. Varstvoslovje, Journal of Criminal Justice and Security, 13(4), pp. 431-443.

Siqi, Z., He, L., Hongkun, M., Mingli, J., Ye, L., Yanhua, H., et al., 2015. Coping with Workplace Violence in Healthcare Settings: Social Support an Strategies. International Journal of Environmental research and Public Health, 12, pp. 14429-14444.

Texas Department of Insurance, (n. d.). Health Care Facilities and Workplace Violence Prevention. Avaliable at: www.tdi.texas.gov/pubs/videoresource/stpwpvhealthc.pdf. (18. 3. 2017).

Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, n. d. Nasilje med zaposlenimi v zdravstveni negi se stopnjuje. Avaliable at: https://www.zbornica-zveza.si. (15. 3. 2017).

Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, n. d. a. Proti nasilju na delovnih mestih. Avaliable at: https://www.zbornica-zveza.si (11. 3. 2017).

Dr. Peter Umek, zaslužni profesor za kriminalistično psihologijo, upokojeni predavatelj na FVV UM.

E: peter.umek@fvv.uni-mb.si

Fotografija: Pixabay